インシデントやミスの一歩手前である「ヒヤリハット」が発生した際、個人の注意喚起だけで終わらせていませんか?原因の個人追及や形ばかりの報告書で終わる運用は、重大な医療事故の発生や隠蔽体質を招く大きなリスクとなります。
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